1/x Über Leihmutterschaft - insbesondere als kommerzielles Modell wie in den USA - wurde die letzten Tage viel diskutiert. Aus Sicht als Arzt ein Thread zum Zusammenspiel von medizinischen, juristischen und ethischen Implikationen. 2/x Juristisch ist Leihmutterschaft wie in den USA nicht nur ein reproduktivmedizinisches Geschäftsmodell, sondern ein ziemlich komplexes Vertragskonstrukt, zwischen Agenturen, Kliniken, Anwälten, Versicherungen, Treuhänder-Banken und den Betroffenen selbst. 3/x Typische Verträge in den USA regeln weit mehr als Vergütung und Geburt: sämtliche medizinische Behandlungen, Arztwahl, Tests, Verhalten im Alltag, Schwangerschaftsabbruch, Mehrlingsreduktion, Sorgerechte und die Übergabe des Kindes. 4/x Kommerzielle Leihmutterschaft wird so umfassend vertraglich vorab organisiert, um unvermeidliche medizinische Ungewissheiten mit dem Wunsch der Auftraggeber, möglichst viele Eventualitäten vorab rechtlich und finanziell festzulegen, maximal planbar zu arrangieren. 5/x Viele internationale Leihmutterschaftsmodelle betreffen nicht nur eine Frau. Neben der Leihmutter selbst ist häufig eine Eizellspenderin beteiligt. Zwei Frauen tragen dann unterschiedliche medizinische Risiken – ohne am Ende selbst Eltern des entstehenden Kindes zu werden. 6/x Für die Eizellspenderin beginnt der Prozess mit einer hormonellen Stimulation der Eierstöcke, engmaschigen Kontrollen und der operativen Entnahme der Eizellen. Das ist heute meist sicher, aber keineswegs risikofrei. 7/x Zu den Risiken gehören das ovarielle Überstimulationssyndrom, Verdrehungen der Eierstöcke, Blutungen, Infektionen, Verletzungen bei der Punktion und Narkosekomplikationen. Schwere Verläufe sind zwar insgesamt selten, aber aus Gründen Teil jeder fachgerechten Aufklärung. 8/x Für die Leihmutter folgen Embryotransfer, Schwangerschaft, Geburt und Nachgeburtsphase. Schwangerschaften nach Eizellspende unterscheiden sich dabei immunologisch von Schwangerschaften mit eigener Eizelle und weisen teils deutlich andere Risikoprofile auf. 9/x Die medizinische Fachliteratur beschreibt für Schwangerschaften nach Eizellspende erhöhte Risiken u.a. für Präeklampsie bzw. Schwangerschaftshochdruck, Plazentastörungen, Frühgeburt & Kaiserschnitt. Das betrifft nicht nur die Leihmutter, sondern auch das ungeborene Kind. 10/x Präeklampsie zum Beispiel ist dabei keine Bagatelle. In schweren Fällen können Gehirn, Leber, Nieren, Lunge, Gerinnung und Plazenta geschädigt werden. Sie gehört - nicht nur im Kontext Leihmutterschaft - zu den wichtigsten Ursachen schwerer Schwangerschaftskomplikationen. 11/x Hinzu kommen erhöhte, allgemeine, seltene, aber gravierende Geburtsrisiken: schwere Blutungen, Intensivbehandlung, Thrombosen, Notoperationen und im Extremfall die Entfernung der Gebärmutter - mit Verlust der Fruchtbarkeit der Leihmutter. 12/x Auch die Zahl der übertragenen Embryonen variiert, ist aber entscheidend für das Risiko. Mehrlingsschwangerschaften erhöhen Risiken für Frühgeburt, Präeklampsie, Kaiserschnitt & neonatale Komplikationen. Der elektive Single-Embryo-Transfer (eSET) schützt ggf. davor. 13/x Es ist international wie in den USA nicht unüblich, dass Leihmutter-Verträge restriktive, medizinische Vorgaben für Arztbesuche, Medikamenteneinnahmen, Ernährung, Reisen, Sport, Alkohol, Nikotin oder sexuelle Kontakte während der Schwangerschaft zum Gegenstand haben. 14/x Auch Diagnostik & Therapie werden meist detailliert festgelegt: Ultraschall, Bluttests, NIPT, Fruchtwasseruntersuchung, Chorionzottenbiopsie, Pränataldiagnostik, Krankenhauswahl oder Kaiserschnitt. Körper/Gesundheit der Leihmutter wird so gewißermaßen zum Vertragsgegenstand. 15/x Besonders weitreichend sind in kommerziellen Verträgen Klauseln zum verpflichtenden Schwangerschaftsabbruch & selektiver Mehrlingsreduktion. Sie sollen festlegen, wie bei Fehlbildungen, genetischen Auffälligkeiten oder einer Mehrlingsschwangerschaft vorgegangen werden soll. 16/x Bei einer selektiven Fetoreduktion wird eine Mehrlingsschwangerschaft auf weniger Föten reduziert. Das kann medizinisch begründet sein, wirft aber tiefgreifende ethische und psychische Fragen auf - erst recht unter vertraglichem Erwartungsdruck. 17/x Rechtlich bleibt die Schwangere zwar grundsätzlich immer diejenige, die einem Eingriff zustimmen oder ihn ablehnen muss. Kein Vertrag darf einen Arzt formal legitimieren, gegen ihren Willen Diagnostik, Abbruch oder Fetoreduktion vorzunehmen. 18/x Damit endet der Konflikt für Leihmütter aber nicht. Eine abweichende Entscheidung wird in kommerziellen Leihmutterschaftsmodellen oft als Vertragsbruch behandelt – mit Zahlungsstopp, Rückforderungen, Kostenersatz, Anwaltskosten oder Schadensersatzforderungen. 19/x Genau darin liegt die Machtasymmetrie: Medizinische Maßnahmen lassen sich formal nicht erzwingen. Wirtschaftlicher und juristischer Druck kann aber an die Stelle unmittelbaren Zwangs treten. Formale Freiheit ist damit oft nicht reale Freiheit. 20/x Selbstbestimmung der betroffenen Frauen bedeutet deshalb medizinisch & juristisch mehr als die formal freiwillige Einwilligung in jede medizinischen Maßnahme. 21/x Sie muss auch die Freiheit einschließen, Monate später auf neue Befunde, Risiken oder eigene Überzeugungen anders zu reagieren - ohne existenzielle Nachteile. Regelhaft ist das bei der kommerziellen Leihmutterschaft nicht gegeben. 22/x Vorgaben zu Berufstätigkeit, Beratung & Schuldenfreiheit für Leihmütter bieten nur scheinbare Unabhängigkeit. Sie beseitigen weder das Vermögensgefälle noch die Abhängigkeit von Vergütung, Kostenübernahme und Versicherungen während der laufenden Schwangerschaft. 23/x Staatlicher Schutz vor (kommerzieller) Leihmutterschaft ist deshalb m.E. nicht paternalistisch. Die Rechtsordnung begrenzt auch andere Verträge zwischen Erwachsenen, wenn körperliche Unversehrtheit, Menschenwürde oder strukturell ungleiche Machtverhältnisse betroffen sind. 24/x Die entscheidende Frage lautet deshalb soll Schwangerschaft zu einer entgeltlichen Leistung werden, deren Verlauf, Bedingungen und Ergebnis andere vertraglich bindend mit Geld absichern können sollen? 25/x Vergütungen und Auslagen werden heute bei Leihmutterschaft in den USA häufig über Treuhandkonten, sogenannte Escrow Accounts, in Raten ausgezahlt. Verträge erlauben es in der Regel, Zahlungen bei einem behaupteten Vertragsverstoß auszusetzen oder ganz vorzuenthalten. 26/x Das verschärft die Abhängigkeit: Denn eine laufende Schwangerschaft lässt sich natürlich nicht wie ein gewöhnlicher Vertrag beenden. Die Frau behält die anhaltenden körperlichen Risiken & Aufwände, selbst wenn Zahlungen ausgesetzt werden & zugleich ein Rechtsstreit beginnt. 27/x Die hohen Geldbeträge sind dabei nicht bloß eine willkommene Aufwandsentschädigung. Sie verbinden medizinisches Verhalten mit finanziellem Druck. Je nachdem, welche Entscheidung die Leihmutter trifft, können Zahlungen, Kostenübernahmen & Haftungsfragen berührt sein. 28/x Der Körper der Leihmutter, deren Aufwand und Risiken, sowie die Herbeiführung einer vorab festgelegten Elternschaft werden so zu Bestandteilen eines kommerziellen, internationalen Marktes milliardenschwerer Reproduktionsmedizin, zu dem vor allem Wohlhabende Zugang haben. 29/x Auch die Abdeckung der Risiken durch Versicherungen löst mögliche Nachteilen der Frauen oft nicht. Entscheidend ist, welche Behandlungen, Selbstbehalte, Komplikationen, Langzeitfolgen & Folgeschäden tatsächlich gedeckt sind & wer für Versorgung nach der Geburt haftet. 30/x Hinzu kommen psychische und soziale Risiken: Bindungs- und Trennungserfahrungen, Schuldgefühle, Konflikte über Abbruch oder Kontakt, Belastungen der eigenen Partnerschaft und der eigenen Kinder. Diese Folgen können für Leihmütter über die Geburt hinausreichen. 31/x Die medizinischen Risiken enden nicht zwingend mit der Entbindung. Vergütung, Versicherungsdeckung und vertragliche Unterstützung sind dagegen oft zeitlich begrenzt. Auch darin liegt eine strukturelle Ungleichverteilung von Lasten und Nutzen. 32/x Ein weiterer zentraler Punkt ist die Elternschaft. In einigen US-Bundesstaaten können die vorgesehenen Eltern bereits vor der Geburt gerichtlich als alleinige und ausschließliche rechtliche Eltern festgestellt werden. 33/x Dann hat die Leihmutter trotz Schwangerschaft und Geburt keine Eltern- und Sorgerechte. Auch in der Geburtsurkunde tauchen dann ausschließlich nur die auftraggebenden Eltern auf. 34/x Schwangerschaft und rechtliche Mutterschaft werden damit getrennt: Die Frau trägt die körperlichen Risiken, hat aber regelmäßig kein Sorgerecht, kein Entscheidungsrecht über das Kind und kein Recht, die Übergabe nach der Geburt neu zu überdenken. 35/x Eine menschlich enge Beziehung zwischen den Beteiligten ist möglich. Sie ändert aber nichts daran, dass kommerzielle Leihmutterschaft die austragende Frau rechtlich nicht als Mutter, sondern nur als vertraglich gebundene Trägerin der Schwangerschaft behandeln. 36/x Internationale Leihmutterschaft funktioniert zudem häufig über die gezielte Wahl günstiger Rechtsordnungen. Was im Herkunftsland verboten ist, wird in einem anderen Staat vertraglich ermöglicht und über Elternschaftsurteile abgesichert. Nennt man “jurisdiction shopping”. 37/x Die Debatte um Leihmutterschaft im Ausland betrifft daher weit mehr als individuelle Lebensentwürfe. Sie berührt körperliche Selbstbestimmung, Reproduktionsmedizin, Vertragsrecht, internationales Familienrecht, Kinderrechte, soziale Ungleichheit und kommerzielle Märkte. 38/x Zu Leihmutterschaft gibt es unterschiedliche Positionen, auch in meiner Partei. Ich halte sie für bedenklich - nicht, weil ich Frauen abspräche, selbst am besten für sich zu entscheiden, sondern weil Selbstbestimmung unter Ungleichheit nicht abstrakt beurteilt werden kann. 39/x Unsere Gesetze schützen aus gutem Grund nicht nur vor offenem Zwang. Sie sollen verhindern, dass Schwangerschaft und Geburt kommerzialisiert, körperliche Risiken ungleich verteilt und Elternschaft samt Kindesübergabe Gegenstand marktlicher Vereinbarungen werden. 40/40 Meines Erachtens erschöpft sich Freiheit nicht darin, dass alles vertraglich vereinbart werden darf. Sie verlangt auch Grenzen, wo Geld, Macht & Abhängigkeit so ineinandergreifen, dass die Freiheit der einen auf den medizinischen Risiken einer oder mehrerer Anderer beruht.